Форма заявки

Заявка студента на участие в конкурсе «Стипендии»

 

  1. Фамилия Имя Отчество:

  2. Дата рождения:

  3. Курс, кафедра:

  4. Название, дата и место защиты диплома (если имеется):

  5. Предполагаемые название, дата и место защиты диплома:
    (Здесь и ниже текст после названия пункта заявки является инструкцией по заполнению и должен быть удален при заполнении.)

  6. ResearcherID, ORCID (не обязательно): 
    (Рекомендуется заполнить. Эти идентификаторы позволяют однозначно идентифицировать автора научных публикаций и могут быть получены на интернет-ресурсах:  http://www.researcherid.com и http://orcid.org)       

  7. Фамилия Имя на английском языке (как в англоязычных публикациях):

  8. Тематика проекта: 

(Указать обозначение только одной области: 
ASTRO (астрофизика, физика плазмы и смежные области) 
HEPTH (ядерная физика, физика элементарных частиц, квантовая теория поля, теория струн и смежные области) 
CONDMAT (физика конденсированного состояния и смежные области) 
OTHER (другие области теоретической физики (указать код по классификатору PACS-2010, который можно найти на интернет-ресурсе 
https://publishing.aip.org/publishing/pacs/pacs-2010-regular-edition))

  1. Название исследовательского проекта:

  2. Ключевые слова:

  3. Описание исследовательского проекта: 

(В свободной форме, но содержащее:

область, в которой планируется исследование. Краткое описание современного состояния исследований в данной области

цели и задачи проекта

уже имеющиеся у заявителя результаты/опыт по теме проекта

Объем: 1-2 стр.)

  1. Публикации  (если имеются):
    (На английском языке. Указать название и интернет-адрес публикации)

  2. Доклады на конференциях, семинарах и т.п. (если имеются):

  3. Информация о научном руководителе (руководителях): 

(Указать Фамилию Имя Отчество, ученую степень, место работы, e-mail, телефон)

  1. Основные публикации научного руководителя (руководителей), связанные с темой проекта. Не более 10:

(На английском языке. Указать название и интернет-адрес публикации. В первую очередь, указать публикации за последние 7 лет)

  1. Наличие других грантов/стипендий (российских, международных, зарубежных) за последние 3 года:

  2. Участие в заявках на другие гранты/стипендии (российские, международные, зарубежные): 

  3. Дополнительные места работы, стажировки, преподавательская деятельность (заполняется по желанию):

  4. Премии, сертификаты и прочее (заполняется по желанию):

  5. Почтовый адрес:

  6. Адрес электронной почты:

  7. Контактный телефон:



Настоящим подтверждаю, что с условиями проведения конкурса «Стипендия» на получение индивидуальных грантов (стипендий) ознакомлен и согласен их выполнять;

подтверждаю правильность и актуальность содержащихся в заявке на участие в конкурсе данных;

подтверждаю, что информация в разделе “Описание исследовательского проекта” является авторским текстом, и содержащиеся в нем данные свободны от претензий на обладание авторским правом со стороны третьих лиц.

 


Дата:

Подпись Молодого ученого:

 

 


СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

 

Я, ФИО Mолодого ученого, согласно статье 9 Федерального закона «О персональных данных» по своей воле и в своих интересах даю согласие Фонду развития теоретической физики «БАЗИС», проводящему настоящий конкурс, на обработку своих персональных данных, содержащихся в Заявке, с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств, с целью информационного и финансового сопровождения конкурса, а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных законодательством, в том числе: создания базы данных участников конкурса, размещения информации о результатах исследования и победителях конкурса на сайте Фонда развития теоретической физики «БАЗИС» и других СМИ.

В соответствии с данным согласием мною может быть предоставлена для обработки следующая информация: фамилия, имя, отчество, адрес участника (домашний), адрес электронной почты, номер телефона, дата рождения, возраст, пол, образование, стаж, ученая степень, должность, место работы (учебы), тема, описание и научные результаты проекта.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Разрешаю использовать в качестве общедоступных персональных данных: фамилию, имя, отчество, должность, место работы, сведения об участии в конкурсе, сведения о результатах участия в конкурсе.

Разрешаю публикацию вышеуказанных общедоступных персональных данных, в том числе посредством информационно-телекоммуникационной сети Интернет в целях, указанных в настоящем согласии.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.

В случае изменения моих персональных данных обязуюсь сообщать об этом в Фонд развития теоретической физики «БАЗИС» в десятидневный срок.

 

Дата:

 

Подпись: