Форма заявки

Заявка на участие в конкурсе «Спецкурс»

  1.  Фамилия Имя Отчество:

  2.  Дата рождения:

  3.  Образование (организация, дата окончания):

  4.  Ученая степень, дата и место защиты диссертации:

  5.  Основное место работы в настоящее время, должность:

  6.  Фамилия Имя на английском языке (как в англоязычных публикациях):

  7.  ResearcherID, ORCHID (не обязательно):

  8.  Кафедра, на которой планируется читать спецкурс (если Курс межкафедральный, то указать все вовлеченные кафедры):

  9.  Заведующий кафедрой (если Курс межкафедральный, то указать заведующих всех вовлеченных кафедр):
    (Указать Фамилию Имя Отчество, e-mail, телефон)

  10.  Тематика Курса: 
    (Указать обозначение только одной области :
    ASTRO (астрофизика, физика плазмы и смежные области)
    HEPTH (ядерная физика, физика элементарных частиц, квантовая теория поля, теория струн и смежные области)
    CONDMAT (физика конденсированного состояния и смежные области)
    OTHER (другие области теоретической физики (указать код по классификатору PACS-2010, который можно найти на интернет-ресурсе
    https://publishing.aip.org/publishing/pacs/pacs-2010-regular-edition)))

  11.  Категория конкурса (A,B,C):

  12.  Количество часов в 1-ом и 2-ом семестрах 2017-2018 уч. г.:

  13.  Название Курса:

  14.  Ключевые слова:

  15.  Краткое описание Курса:
    (В свободной форме, но содержащее:

- Область науки, которой посвящен Курс. Краткое описание современного состояния данной области- Цели и задачи проекта

- Цели и задачи Курса

- Мотивировку необходимости такого Курса

- Оценку степени новизны Курса и сравнение с имеющимися на данный момент или читавшимися ранее на Факультете курсами по близкой тематике.

Объем: 1-2 стр.)

  1.  План Курса:
    (С указанием темы каждого занятия. Желательно указать примеры задач по каждой теме.)

  2.  Основные публикации Автора, по тематике Курса за период с 1 января 2010 г. Не более 10. 

  3.  Публикации Автора в научных областям, связанных с тематикой Курса в зарубежных научных журналах с импакт-фактором выше 1 или российских журналах с импакт-фактором выше 0.5 за период с 1 января 2010 г. до момента подачи заявки. Для каждой публикации указать импакт-фактор журнала. Не менее 5 и не более 15 публикаций:   Информация об ученых, которые пришлют рекомендательные письма:

  4.  Иные научные публикации Автора. Не более 10:

  5.  Предыдущие основные места работы/учебы:
    (Указать период времени, должность, организацию. Указывать только основные)

  6.  Преподавательская деятельность за период с 1 января 2012 г.:
    (Перечислить курсы, прочитанные или читаемые Автором с указанием учебного года, количества часов, места чтения. Указать только основные курсы)

  7.  Дополнительные места работы (заполняется по желанию):

  8.  Награды, премии, прочее (заполняется по желанию):

  9.   Почтовый адрес:

  10.  Адрес электронной почты:

  11.  Контактный телефон:


Настоящим подтверждаю, что с условиями проведения конкурса на получение грантов «Спецкурс» ознакомлен и согласен их выполнять;

подтверждаю правильность и актуальность содержащихся в заявке на участие в конкурсе данных;

подтверждаю, что информация в разделах “Краткое описание Курса” и “План Курса”: является авторским текстом, и содержащиеся в нем данные свободны от претензий на обладание авторским правом со стороны третьих лиц.

 

Дата:

Подпись Автора:

 

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

 

Я, ФИО Автора, согласно статье 9 Федерального закона «О персональных данных» по своей воле и в своих интересах даю согласие Фонду развития теоретической физики «БАЗИС», проводящему настоящий конкурс, на обработку своих персональных данных, содержащихся в Заявке, с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств, с целью информационного и финансового сопровождения конкурса, а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных законодательством, в том числе: создания базы данных участников конкурса, размещения информации о результатах исследования и победителях конкурса на сайте Фонда развития теоретической физики «БАЗИС» и других СМИ.

В соответствии с данным согласием мною может быть предоставлена для обработки следующая информация: фамилия, имя, отчество, адрес участника (домашний), адрес электронной почты, номер телефона, дата рождения, возраст, пол, образование, стаж, ученая степень, должность, место работы (учебы), тема, описание и план Курса.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Разрешаю использовать в качестве общедоступных персональных данных: фамилию, имя, отчество, должность, место работы, сведения об участии в конкурсе, сведения о результатах участия в конкурсе.

Разрешаю публикацию вышеуказанных общедоступных персональных данных, в том числе посредством информационно-телекоммуникационной сети Интернет в целях, указанных в настоящем согласии.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.

В случае изменения моих персональных данных обязуюсь сообщать об этом в Фонд развития теоретической физики «БАЗИС» в десятидневный срок.



 

Дата:
 

Подпись: