Форма заявки

Заявка на участие в конкурсе «Спецкурс»

  1.  Фамилия Имя Отчество:

  2.  Дата рождения:

  3.  Образование:
    (Указать организацию и дату окончания. Здесь и ниже текст в скобках после названия пункта заявки является инструкцией по заполнению и должен быть удален при заполнении)

  4.  Ученая степень, дата и место защиты диссертации:

  5.  Основное место работы в настоящее время, должность:

  6.  Фамилия Имя на английском языке:
    (как в англоязычных публикациях)

  7.  ResearcherID, ORCHID (не обязательно):

  8.  Кафедра, на которой планируется читать спецкурс или факультативный Курс:
    (если Курс межкафедральный, то указать все вовлеченные кафедры)

  9.  Заведующий кафедрой:
    (Указать Фамилию имя отчество, e-mail, телефон. Eсли Курс межкафедральный, то указать заведующих всех вовлеченных кафедр)

  10.  Область физики:
    (указать “теоретическая физика” или “все области, за исключением теоретической физики”)

  11.  Категория конкурса (указать A, B или C):

  12.  Тематика Курса (для категорий А, В): 
    (Для курсов по теоретической физике указать обозначение только одной области:

    • ASTRO (астрофизика, физика плазмы и смежные области)
    • HEPTH (ядерная физика, физика элементарных частиц, квантовая теория поля, теория струн и смежные области)
    • CONDMAT (физика конденсированного состояния и смежные области)
    • OTHER (другие области теоретической физики (указать код и название области (областей) по классификатору PACS-2010, который можно найти на интернет-ресурсе https://publishing.aip.org/publishing/pacs/pacs-2010-regular-edition))
    Для курсов по всем областям физики, за исключением теоретической, указать код и название области (областей) по классификатору PACS-2010.)
     
  13.  Название Курса:

  14.  Ключевые слова:

  15.  Количество академических часов в весеннем семестре 2018 уч. г.:

  16.  Количество академических часов в осеннем семестре 2018 уч. г.:

  17.  Количество слушателей, для которых курс обязателен:

  18.  Ожидаемое общее количество слушателей:

  19.  Краткое описание Курса:
    (В свободной форме, но содержащее:

    • Область науки, которой посвящен Курс. Краткое описание современного состояния данной области
    • Цели и задачи Курса
    • Мотивировку необходимости такого Курса
    • Оценку степени новизны Курса и сравнение с имеющимися на данный момент или читавшимися ранее на Факультете курсами по близкой тематике. 
      Объем: 1-2 стр.)
  20.  План Курса:
    (Указать тему каждого занятия. Желательно указать примеры задач по каждой теме)

  21.  Основные публикации Автора по тематике Курса за период с 1 января 2010 г.:
    (Не более 10)

  22.  Публикации Автора в научных областях, связанных с тематикой Курса в зарубежных научных журналах с импакт-фактором выше 1 или российских журналах с импакт-фактором выше 0.5 за период с 1 января 2010 г. до момента подачи заявки. Не более 15 публикаций. Для Курсов категорий A,B не менее 5:
    (На английском языке. Указать названия, интернет-адресa публикаций, и импакт-фактор журнала. Значение импакт-фактора журнала можно найти на ресурсе http://www.scijournal.org)

  23.  Иные научные публикации Автора:
    (Не более 10)

  24.  Предыдущие основные места работы/учебы:
    (Указать период времени, должность, организацию. Перечислить только основные)

  25.  Преподавательская деятельность за период с 1 января 2012 г.:
    (Перечислить курсы, прочитанные или читаемые Автором с указанием учебного года, количества часов, места чтения. Указать только основные курсы)

  26.  Дополнительные места работы (заполняется по желанию):

  27.  Награды, премии, прочее (заполняется по желанию):

  28.   Почтовый адрес:

  29.  Адрес электронной почты:

  30.  Контактный телефон:


Настоящим подтверждаю, что с условиями проведения Конкурса на получение грантов «Спецкурс» ознакомлен и согласен их выполнять;

подтверждаю правильность и актуальность содержащихся в заявке на участие в Конкурсе данных;

подтверждаю, что информация в разделах “Краткое описание Курса” и “План Курса”: является авторским текстом, и содержащиеся в нем данные свободны от претензий на обладание авторским правом со стороны третьих лиц.

 

Дата:

Подпись Автора:

 

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

 

Я, ФИО Автора, согласно статье 9 Федерального закона «О персональных данных» по своей воле и в своих интересах даю согласие Фонду развития теоретической физики и математики «БАЗИС», проводящему открытый публичный конкурс «Спецкурс» на получение грантов для разработки новых и обновленных специальных курсов по физике на Физическом факультете МГУ им. М.В. Ломоносова (далее - Конкурс), на обработку своих персональных данных, содержащихся в Заявке на участие в Конкурсе, с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств, с целью информационного и финансового сопровождения Конкурса, а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных законодательством, в том числе: создания базы данных участников конкурса, размещения информации о победителях конкурса на сайте Фонда развития теоретической физики и математики «БАЗИС» и других СМИ.

В соответствии с данным согласием мною может быть предоставлена для обработки следующая информация: фамилия, имя, отчество, адрес (домашний), адрес электронной почты, номер телефона, дата рождения, возраст, пол, образование, стаж, ученая степень, должность, место работы (учебы), тема, описание и план специального Курса.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Разрешаю использовать в качестве общедоступных персональных данных: фамилию, имя, отчество, должность, место работы, сведения об участии в конкурсе, сведения о результатах участия в Конкурсе.

Разрешаю публикацию вышеуказанных общедоступных персональных данных, в том числе посредством информационно-телекоммуникационной сети Интернет в целях, указанных в настоящем согласии.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.

В случае изменения моих персональных данных обязуюсь сообщать об этом в Фонд развития теоретической физики и математики «БАЗИС» в десятидневный срок.



 

Дата:
 

Подпись: