Application form for the leader

Заявка Руководителя на участие в конкурсе «Leader» («Ученый-лидер»)

  1. Фамилия Имя Отчество:
  2. Дата рождения:
  3. Образование (организация, дата окончания):
  4. Ученая степень, дата и место защиты диссертации:
  5. Основное место работы в настоящее время, должность:
  6. Планируемое основное место работы во время выполнения проекта, должность (если отличается от текущего):
  7. ResearcherID, ORCID (не обязательно):
    (Рекомендуется заполнить. Эти идентификаторы позволяют однозначно идентифицировать автора научных публикаций и могут быть получены на интернет-ресурсах: http://www.researcherid.com и http://orcid.org)
  8. Тематика проекта:
    (Указать обозначение только одной области:
    ASTRO (астрофизика, физика плазмы и смежные области)
    HEPTH (ядерная физика, физика элементарных частиц, квантовая теория поля, теория струн и смежные области)
    CONDMAT (физика конденсированного состояния и смежные области)
    OTHER (другие области теоретической физики (указать код по классификатору PACS-2010, который можно найти на интернет-ресурсе:
    https://publishing.aip.org/publishing/pacs/pacs-2010-regular-edition))
  9. Молодые участники проекта:
    (Для каждого участника указать Фамилию Имя Отчество, место работы/учебы, должность, ученую степень, дату защиты диссертации/диплома, и его/ее статус в проекте (кандидат наук/соискатель/студент))
  10. Название проекта:
  11. Ключевые слова:
  12. Описание исследовательского проекта:
    (В свободной форме, но содержащее:
  • Область, в которой планируется исследование. Краткое описание современного состояния исследований в данной области
  • Цели и задачи проекта
  • Уже имеющиеся у группы результаты/опыт по теме проекта
  • Конкретные задачи, над которыми будут работать молодые участники

Объем: 2-5 стр.) 

  1. Основные публикации группы по теме проекта за период с 1 января 2010 г. Не более 15.  (На английском языке. Указать название и интернет-адрес публикации) 
  2. Наличие других грантов (российских, международных, зарубежных) за последние 5 лет:
    (Для каждого гранта указать даты начала и даты (ожидаемого) окончания и роль в проекте (руководитель или исполнитель). Пример: 
    РФФИ 15-02-00001, 01.2015-12.2017, Руководитель) 
  3. Участие в заявках на другие гранты (российские, международные, зарубежные):
    (Для каждого гранта указать потенциальные даты начала и окончания и роль в проекте (руководитель или исполнитель)) 
  4. Предыдущие основные места работы/учебы:
    (Указать период времени, должность, организацию. Указывать только основные) 
  5. Публикации в зарубежных научных журналах с импакт-фактором выше 1 или российских журналах с импакт-фактором выше 0.5 за период с 1 января 2010 г. до момента подачи заявки. Для каждой публикации указать импакт-фактор журнала. Не менее 11 и не более 15 публикаций:
    (На английском языке. Указать название и интернет-адрес публикации. Значение импакт-фактора журнала можно найти на ресурсе http://www.scijournal.org) 
  6. Количество студентов, защитивших дипломные работы под Вашим руководством; Количество кандидатских диссертаций, защищенных под Вашим руководством:
  7. Ученые, защитившие кандидатские диссертации под Вашим руководством (не более 5):
    (Указать Фамилию Имя Отчество и год присуждения степени для каждого ученого) 
  8. Дополнительные места работы и преподавательская деятельность (заполняется по желанию): 
  9. Награды, премии, прочее (заполняется по желанию):
  10. Почтовый адрес:
  11. Адрес электронной почты:
  12. Контактный телефон:


Настоящим подтверждаю, что с условиями проведения конкурса на получение комплексных грантов «Leader» («Ученый-лидер») ознакомлен и согласен их выполнять;

подтверждаю правильность и актуальность содержащихся в заявке на участие в конкурсе данных;

подтверждаю, что информация в разделе “Описание исследовательского проекта” является авторским текстом, и содержащиеся в нем данные свободны от претензий на обладание авторским правом со стороны третьих лиц. 


Дата:

 

Подпись Руководителя:

 

Согласие на обработку персональных данных


Я, ФИО Руководителя, согласно статье 9 Федерального закона «О персональных данных» по своей воле и в своих интересах даю согласие Фонду развития теоретической физики «БАЗИС», проводящему настоящий конкурс, на обработку своих персональных данных, содержащихся в Заявке, с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств, с целью информационного и финансового сопровождения конкурса, а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных законодательством, в том числе: создания базы данных участников конкурса, размещения информации о результатах исследования и победителях конкурса на сайте Фонда развития теоретической физики «БАЗИС» и других СМИ.

В соответствии с данным согласием мною может быть предоставлена для обработки следующая информация: фамилия, имя, отчество, адрес участника (домашний), адрес электронной почты, номер телефона, дата рождения, возраст, пол, образование, стаж, ученая степень, должность, место работы (учебы), тема, описание и научные результаты проекта.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Разрешаю использовать в качестве общедоступных персональных данных: фамилию, имя, отчество, должность, место работы, сведения об участии в конкурсе, сведения о результатах участия в конкурсе.

Разрешаю публикацию вышеуказанных общедоступных персональных данных, в том числе посредством информационно-телекоммуникационной сети Интернет в целях, указанных в настоящем согласии.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.

В случае изменения моих персональных данных обязуюсь сообщать об этом в Фонд развития теоретической физики «БАЗИС» в десятидневный срок.


 

Дата:

 

Подпись: