Форма заявки

 

Заявка на участие в конкурсе «Program» («Научная программа»)

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Категория Конкурса:
(Указать “Общая (теоретическая физика)”, “Общая (математика)” или “Региональная”. Здесь и ниже текст в скобках после названия пункта заявки является инструкцией по заполнению и должен быть удален)

3. Дата рождения:

4. Образование:
(Указать название учебного заведения и дату окончания)

5. Ученая степень, дата и место защиты диссертации:
(Для ученых без степени указать предполагаемые название, дату и место защиты диссертации)

6. Основное место работы в настоящее время, должность:

7. ResearcherID, ORCHID (не обязательно):
(ReseаrcherID, ORCHID: уникальные идентификаторы, которые позволяют однозначно идентифицировать автора научных публикаций и могут быть получены на интернет-ресурсах: http://www.researcherid.com и http://orcid.org)

8. Область научных исследований Заявителя:
(Указать область (области) и ключевые слова)

9. Информация о Научной программе:
(Указать название, тему, даты, место проведения, ожидаемое количество участников, (основных) организаторов Научной программы)

10. Интернет-страница Научной программы:

11. Даты предполагаемого участия в Научной программе:

12. Расходы, оплачиваемые принимающей стороной:
(Указать общую сумму и расходы по каждой статье)

13. Запрашиваемая сумма гранта. Смета предполагаемых расходов средств гранта:
(Указать расходы по каждой из следующих статей: проезд, проживание, пребывание, консульские и визовые сборы. В качестве курса валюты указывать курс ЦБ на момент подачи заявки)

Статья расходов

Сумма в рублях

Сумма в валюте, в которой будет проводиться оплата

Курс валюты оплаты к рублю

Комментарии/Детализация

Проезд

     

Указать маршрут

Проживание

     

Указать количество ночей

Пребывание

     

Указать требуемую сумму в день и количество дней пребывания

Консульские и визовые сборы

     

Указать детализацию расходов

14. Цели участия и планируемое научное сотрудничество в рамках Научной программы:
(В свободной форме, не более 0.5 стр.)

15. Основные публикации Заявителя по теме Научной программы. Не более 10:
(На английском языке. Указать названия и интернет-адресa публикаций)

16. Информация о научном руководителе:
(Для Заявителей без ученой степени. Указать ФИО, ученую степень, место работы, e-mail, телефон)

17. Информация о рекомендателях:
(Для Заявителей без ученой степени. Для Заявителей со степенью кандидата наук - по желанию. Указать ФИО, ученую степень, место работы, e-mail, телефон)

18. Наличие грантов (российских, международных, зарубежных) на момент подачи заявки:
(Для каждого гранта указать даты начала и даты (ожидаемого) окончания гранта, название конкурса, роль в проекте (руководитель или исполнитель))

19. Публикации Заявителя:
(Для заявок по категориям “Общая (теоретическая физика)” и “Региональная” публикации в зарубежных научных журналах с импакт-фактором выше 1 или российских журналах с импакт-фактором выше 0.5 за период с 1 января 2011 г. до момента подачи заявки. Для каждой публикации указать импакт-фактор журнала. Информацию об импакт-факторе журнала можно найти на ресурсе http://www.scijournal.org.

Для заявок по категории “Общая (математика)”: публикации в научных изданиях, индексируемых в Web Of Science Core Collection или MathSciNet, за период с 1 января 2008 г. до момента подачи заявки.

Для всех публикаций данные заполняются на английском языке; указать полный список авторов (если авторов более 5, указать первого и общее количество), название публикации, журнал и выходные данные публикации, включая год публикации. Не более 10 публикаций)

20. Предыдущие основные места работы/учебы:
(Не более 5 мест)

21. Дополнительные места работы и преподавательская деятельность (заполняется по желанию):

22. Награды, премии, прочее (заполняется по желанию):

23. Почтовый адрес:

24. Адрес электронной почты:

25. Контактный телефон:

Настоящим подтверждаю, что с условиями проведения Конкурса на получение грантов «Program» («Научная программа») ознакомлен и согласен их выполнять;

подтверждаю правильность и актуальность содержащихся в заявке на участие в Конкурсе данных.


Дата:

Подпись Заявителя:

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

 

Я, ФИО Заявителя, согласно статье 9 Федерального закона «О персональных данных» по своей воле и в своих интересах даю согласие Фонду развития теоретической физики и математики «БАЗИС», проводящему Открытый публичный конкурс на получение грантов «Program» («Научная программа») для участия в международных тематических научных программах (далее - Конкурс), на обработку своих персональных данных, содержащихся в заявке, с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств, с целью информационного и финансового сопровождения Конкурса, а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных законодательством, в том числе: создания базы данных участников Конкурса, размещения информации о результатах участия в Конкурсе и победителях Конкурса на сайте Фонда развития теоретической физики и математики «БАЗИС» и других СМИ.

В соответствии с данным согласием мною может быть предоставлена для обработки следующая информация: фамилия, имя, отчество, адрес регистрации и адрес фактического проживания, индивидуальный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета, адрес электронной почты, номер телефона, дата рождения, возраст, пол, образование, стаж, ученая степень, должность, место работы (учебы), сведения об участии в Конкурсе, сведения о результатах участия в Конкурсе, тема, описание научной-исследовательской работы и область научных интересов.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Разрешаю использовать в качестве общедоступных персональных данных: фамилию, имя, отчество, должность, место работы, сведения об участии в Конкурсе, сведения о результатах участия в Конкурсе.

Разрешаю публикацию вышеуказанных общедоступных персональных данных, в том числе посредством информационно-телекоммуникационной сети Интернет в целях, указанных в настоящем согласии.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.

В случае изменения моих персональных данных в период проведения Конкурса и в течение срока действия Договора обязуюсь сообщать об этом в Фонд развития теоретической физики и математики «БАЗИС» в десятидневный срок.

Дата:

Подпись: