Форма заявки

Заявка на участие в летней школе

 

    

  1. Фамилия Имя Отчество:
  2. Дата рождения:
  3. Образование (организация, кафедра, дата окончания):
  4. Ученая степень (если имеется):
  5. Название, дата и место защиты диплома/диссертации:
    (Для студентов и аспирантов указать предполагаемые тему, дату и место защиты диплома/диссертации)
  6. Основное место работы/учебы, должность:
    (Для студентов и аспирантов указать курс/год обучения, кафедру)
  7. Основные публикации заявителя (если имеются). Не более 15:
    (На английском языке. Указать название и интернет-адрес публикации)
  8. Доклады на конференциях, семинарах и т.п. Не более 10:
  9. Информация о научном руководителе (руководителях):
    (Указать Фамилию Имя Отчество, ученую степень, место работы, e-mail, телефон)
  10. Информация о рекомендателе (если не совпадает с научным руководителем):
    (Указать Фамилию Имя Отчество, ученую степень, место работы, e-mail, телефон)
  11. Прослушанные учебные курсы по тематике школы (для студентов и   аспирантов):
  12. Краткое описание текущих и планируемых научных исследований:
    (В свободной форме. 0.5-2 стр.)
  13. Дополнительные места работы и преподавательская     деятельность (заполняется по желанию):
  14. Награды, премии, прочее (заполняется по желанию):
  15. Город, откуда участник планирует поездку на Школу и предварительная оценка расходов на проезд:
    (указать маршрут, вид транспорта и стоимость билетов)
  16. Почтовый адрес:
  17. Адрес электронной почты:
  18. Контактный телефон:
 

Настоящим подтверждаю, что с условиями проведения конкурса ознакомлен и согласен их выполнять;

подтверждаю правильность и актуальность содержащихся в заявке на участие в конкурсе данных.

 

Дата:

 

Подпись Заявителя:

              СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

 

Я, ФИО Заявителя, согласно статье 9 Федерального закона «О персональных данных» по своей воле и в своих интересах даю согласие Фонду развития теоретической физики «БАЗИС», проводящему настоящий конкурс, на обработку своих персональных данных, содержащихся в Заявке, с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств, с целью информационного и финансового сопровождения конкурса, а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных законодательством, в том числе: создания базы данных участников конкурса, размещения информации о результатах исследования и победителях конкурса на сайте Фонда развития теоретической физики «БАЗИС» и других СМИ.

В соответствии с данным согласием мною может быть предоставлена для обработки следующая информация: фамилия, имя, отчество, адрес участника (домашний), адрес электронной почты, номер телефона, дата рождения, возраст, пол, образование, стаж, ученая степень, должность, место работы (учебы), научные интересы и планируемые исследования.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Разрешаю использовать в качестве общедоступных персональных данных: фамилию, имя, отчество, должность, место работы (учебы), сведения об участии в конкурсе, сведения о результатах участия в конкурсе.

Разрешаю публикацию вышеуказанных общедоступных персональных данных, в том числе посредством информационно-телекоммуникационной сети Интернет в целях, указанных в настоящем согласии.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.

В случае изменения моих персональных данных обязуюсь сообщать об этом в Фонд развития теоретической физики «БАЗИС» в десятидневный срок.

 

Дата:

Подпись: