Заявка на участие в конкурсе «Семинарист»
1. Фамилия имя отчество:
2. Дата рождения:
3. Возрастная группа:
(Указать только условное обозначение A (до 36 лет) или B (36 лет и выше))
4. Образование:
(организация, кафедра, дата окончания)
5. Ученая степень, дата и место защиты диссертации:
(с указанием специальности и названия диссертации)
6. Основное место работы в настоящее время, должность:
7. Кафедра, на которой читается базовый Курс (Курсы), по которому заявитель проводит семинарские занятия:
8. Педагогическая нагрузка в текущем семестре:
(Указать:
- общее число единиц педагогической нагрузки в неделю:
Для каждой единицы указать:
- название преподаваемого учебного Курса:
- формат занятий (семинары/лекции/ОФП/спецкурс):
- номер группы, в которой проводятся занятия (для базовых курсов))
9. Педагогическая деятельность за последние 3 года:
(Для каждого курса указать: название курса, формат занятий, общее количество академических часов/семестр, дата начала преподавания/дата окончания преподавания, название учреждения, кафедра)
10. Участие в разработке учебных материалов (семинары, лекции, общий физический практикум, школьная программа) за последние 3 года:
(Указать название разработки, роль Преподавателя в создании материалов, краткое описание разработки)
11. Основные научные публикации за период с 1 января 2010 г. (не более 15):
(На английском языке. Указать названия, интернет-адресa публикаций, и импакт-фактор журнала. Значение импакт-фактора журнала можно найти на ресурсе http://www.scijournal.org)
12. Библиометрическая информация (по WOS):
- h-индекс:
- индекс цитирования по данным Web of Science:
- Researcher ID:
13. URL - адрес страницы заявителя в системе “Истина МГУ”:
14. Дополнительная информация о педагогическом опыте (заполняется по желанию. Не более 0.5 стр.):
15. Дополнительные места работы (заполняется по желанию):
16. Награды, премии, прочее (заполняется по желанию):
17. Почтовый адрес:
18. Адрес электронной почты:
19. Контактный телефон:
Настоящим подтверждаю, что с условиями проведения открытого публичного конкурса «Семинарист» на присуждение премий лучшим преподавателям, ведущим семинарские занятия по базовым курсам на Физическом факультете МГУ им. М.В. Ломоносова, ознакомлен и согласен их выполнять.
Подтверждаю правильность и актуальность содержащихся в заявке на участие в конкурсе данных.
Подтверждаю свое согласие на присутствие на семинарах представителей Фонда и проведение ими анкетирования студентов и частичной видеосъемки занятий.
Дата:
Подпись Преподавателя:
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ФИО Преподавателя, согласно статье 9 Федерального закона «О персональных данных» по своей воле и в своих интересах даю согласие Фонду развития теоретической физики и математики «БАЗИС», проводящему открытый публичный конкурс «Семинарист» на присуждение премий лучшим преподавателям, ведущим семинарские занятия по базовым курсам на Физическом факультете МГУ им. М.В. Ломоносова (далее - Конкурс), на обработку своих персональных данных, содержащихся в Заявке, с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств, с целью информационного и финансового сопровождения Конкурса, а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных законодательством, в том числе: создания базы данных участников Конкурса, размещения информации о победителях Конкурса на сайте Фонда развития теоретической физики и математики «БАЗИС» и других СМИ.
В соответствии с данным согласием мною может быть предоставлена для обработки следующая информация: фамилия, имя, отчество, адрес (домашний), адрес электронной почты, номер телефона, дата рождения, возраст, образование, педагогический стаж, ученая степень, должность, место работы, педагогические достижения, библиометрическая информация.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Разрешаю использовать в качестве общедоступных персональных данных: фамилию, имя, отчество, должность, место работы, сведения об участии в Конкурсе, сведения о содержании заявки и результатах участия в Конкурсе.
Разрешаю публикацию вышеуказанных общедоступных персональных данных, в том числе посредством информационно-телекоммуникационной сети Интернет в целях, указанных в настоящем согласии.
Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.
В случае изменения моих персональных данных обязуюсь сообщать об этом в Фонд развития теоретической физики и математики «БАЗИС» в десятидневный срок.
Дата:
Подпись:
