Заявка студента на участие в конкурсе «Стипендии»
-
Фамилия Имя Отчество:
-
Дата рождения:
-
Курс, кафедра:
-
Название, дата и место защиты диплома (если имеется):
-
Предполагаемые название, дата и место защиты диплома:
(Здесь и ниже текст после названия пункта заявки является инструкцией по заполнению и должен быть удален при заполнении.) -
ResearcherID, ORCID (не обязательно):
(Рекомендуется заполнить. Эти идентификаторы позволяют однозначно идентифицировать автора научных публикаций и могут быть получены на интернет-ресурсах: http://www.researcherid.com и http://orcid.org) -
Фамилия Имя на английском языке (как в англоязычных публикациях):
-
Тематика проекта:
(Указать обозначение только одной области:
ASTRO (астрофизика, физика плазмы и смежные области)
HEPTH (ядерная физика, физика элементарных частиц, квантовая теория поля, теория струн и смежные области)
CONDMAT (физика конденсированного состояния и смежные области)
OTHER (другие области теоретической физики (указать код по классификатору PACS-2010, который можно найти на интернет-ресурсе
https://publishing.aip.org/publishing/pacs/pacs-2010-regular-edition))
-
Название исследовательского проекта:
-
Ключевые слова:
-
Описание исследовательского проекта:
(В свободной форме, но содержащее:
область, в которой планируется исследование. Краткое описание современного состояния исследований в данной области
цели и задачи проекта
уже имеющиеся у заявителя результаты/опыт по теме проекта
Объем: 1-2 стр.)
-
Публикации (если имеются):
(На английском языке. Указать название и интернет-адрес публикации) -
Доклады на конференциях, семинарах и т.п. (если имеются):
-
Информация о научном руководителе (руководителях):
(Указать Фамилию Имя Отчество, ученую степень, место работы, e-mail, телефон)
-
Основные публикации научного руководителя (руководителей), связанные с темой проекта. Не более 10:
(На английском языке. Указать название и интернет-адрес публикации. В первую очередь, указать публикации за последние 7 лет)
-
Наличие других грантов/стипендий (российских, международных, зарубежных) за последние 3 года:
-
Участие в заявках на другие гранты/стипендии (российские, международные, зарубежные):
-
Дополнительные места работы, стажировки, преподавательская деятельность (заполняется по желанию):
-
Премии, сертификаты и прочее (заполняется по желанию):
-
Почтовый адрес:
-
Адрес электронной почты:
-
Контактный телефон:
Настоящим подтверждаю, что с условиями проведения конкурса «Стипендия» на получение индивидуальных грантов (стипендий) ознакомлен и согласен их выполнять;
подтверждаю правильность и актуальность содержащихся в заявке на участие в конкурсе данных;
подтверждаю, что информация в разделе “Описание исследовательского проекта” является авторским текстом, и содержащиеся в нем данные свободны от претензий на обладание авторским правом со стороны третьих лиц.
Дата:
Подпись Молодого ученого:
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ФИО Mолодого ученого, согласно статье 9 Федерального закона «О персональных данных» по своей воле и в своих интересах даю согласие Фонду развития теоретической физики «БАЗИС», проводящему настоящий конкурс, на обработку своих персональных данных, содержащихся в Заявке, с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств, с целью информационного и финансового сопровождения конкурса, а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных законодательством, в том числе: создания базы данных участников конкурса, размещения информации о результатах исследования и победителях конкурса на сайте Фонда развития теоретической физики «БАЗИС» и других СМИ.
В соответствии с данным согласием мною может быть предоставлена для обработки следующая информация: фамилия, имя, отчество, адрес участника (домашний), адрес электронной почты, номер телефона, дата рождения, возраст, пол, образование, стаж, ученая степень, должность, место работы (учебы), тема, описание и научные результаты проекта.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Разрешаю использовать в качестве общедоступных персональных данных: фамилию, имя, отчество, должность, место работы, сведения об участии в конкурсе, сведения о результатах участия в конкурсе.
Разрешаю публикацию вышеуказанных общедоступных персональных данных, в том числе посредством информационно-телекоммуникационной сети Интернет в целях, указанных в настоящем согласии.
Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.
В случае изменения моих персональных данных обязуюсь сообщать об этом в Фонд развития теоретической физики «БАЗИС» в десятидневный срок.
Дата:
Подпись:
