Форма заявки

Заявка на участие в конкурсе «Зарубежная магистратура» на получение грантов на обучение в магистратуре Кембриджа для студентов и аспирантов Физического и Механико-математического факультетов МГУ

 

Название программы обучения: магистерская программа Mathematics and Theoretical Physics Part III

Университет : Кембридж (University of Cambridge)

1. Фамилия имя отчество:

2. Фамилия имя на английском языке:

(Как в англоязычных публикациях. Здесь и ниже текст в скобках после названия пункта заявки является инструкцией по заполнению и должен быть удален при заполнении)

3. Дата рождения:

4. Место обучения (факультет, кафедра):

5. Уровень образовательной программы и год/курс обучения:

(Указать уровень образовательной программы – аспирантура, специалитет, магистратура, бакалавриат)

6. Предполагаемые дата окончания обучения, название, дата и место защиты диплома/диссертации:

(Для аспирантов: указать предполагаемую дату окончания аспирантуры, предполагаемые дату и место защиты кандидатской диссертации, тему диссертации;

Для студентов: указать предполагаемую дату окончания специалитета, магистратуры или бакалавриата, тему дипломной работы; дату защиты и место защиты можно не указывать)

7. Успеваемость за последние 2 семестра: (количество оценок “отлично”, “хорошо” и “удовлетворительно” за 2 последние сессии)

8. Описание исследовательского проекта, над которым работает заявитель:

(В свободной форме, но содержащее: область исследования, его цели и задачи, уже имеющиеся у заявителя результаты/опыт по теме проекта. Объем: до 1 стр.)

9. Основные публикации (не более 10):

(На английском языке. Указать названия, полный список авторов (если авторов > 5, то указать первого автора и общее число авторов), интернет-адресa публикаций, и импакт-фактор журнала. Значение импакт-фактора журнала можно найти на ресурсе http://www.scijournal.org)

10. Доклады на конференциях, семинарах и т.п. (не более 10):

11. Информация о научном руководителе (руководителях):

(Указать ФИО, ученую степень, место работы, e-mail, телефон)

12. Готовы ли вы предоставить рекомендацию руководителя (по запросу Фонда):

13. Наличие других грантов/стипендий (российских, международных, зарубежных) за последние 3 года:

14. Дополнительные места работы, стажировки, преподавательская деятельность (заполняется по желанию):

15. Премии, сертификаты и прочее (заполняется по желанию) :

16. Заявки на дополнительные источники финансирования для оплаты обучения по магистерской программе в Кембридже:

(Указать все поданные в другие организации заявки на финансирование обучения по данной программе (стипендии и т.д.) на момент обращения в фонд «БАЗИС». Для каждой заявки указать название организации, название стипендиальной или иной программы, дату подачи заявки, наличие или возможные сроки принятия решения о выделении финансирования, объем подтвержденного или возможного финансирования. Также указать (если применимо) наличие и объем собственного финансирования)

17. Почтовый адрес:

18. Адрес электронной почты:

19. Контактный телефон:

 

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ СОГЛАСИЯ С УСЛОВИЯМИ ПРОВЕДЕНИЯ КОНКУРСА

« Зарубежная магистратура»

ЗАЯВКА №_________

Настоящим подтверждаю, что с условиями проведения открытого публичного конкурса «Зарубежная магистратура » на получение стипендий для студентов старших курсов и аспирантов Физического и Механико-математического факультетов МГУ им. М.В. Ломоносова, содержащимися в конкурсной документации, опубликованной на сайте https://basis-foundation.ru, ознакомлен и согласен их выполнять.

Подтверждаю достоверность и актуальность содержащихся в заявке №_______ на участие в конкурсе данных.

Подтверждаю, что информация в разделе «Описание исследовательского проекта» является авторским текстом, и содержащиеся в нем данные свободны от претензий на обладание авторским правом со стороны третьих лиц.

Дата:

ФИО Молодого ученого:

Подпись Молодого ученого:

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

 

Я, указать ФИО полностью, согласно статье 9 Федерального закона «О персональных данных» по своей воле и в своих интересах даю согласие Фонду развития теоретической физики и математики «БАЗИС», проводящему конкурс «Зарубежная магистратура» на получение грантов на обучение в магистратуре Кембриджа для студентов и аспирантов Физического и Механико-математического факультетов МГУ им. М.В. Ломоносова (далее – Конкурс), на обработку своих персональных данных, содержащихся в заявке на участие в Конкурсе, с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств, с целью информационного и финансового сопровождения Конкурса, а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных законодательством, в том числе: создания базы данных участников Конкурса, размещения информации о результатах Конкурса и итогах обучения в зарубежной магистратуре на сайте Фонда развития теоретической физики и математики «БАЗИС» и других СМИ.

В соответствии с данным согласием мною может быть предоставлена для обработки следующая информация: фамилия, имя, отчество, адрес (регистрации и/или почтовый), адрес электронной почты, номер телефона, дата рождения, возраст, пол, образование, стаж, ученая степень, должность, место работы (учебы), тема, описание и научные результаты исследовательского проекта/обучения, сведения об участии в Конкурсе, сведения о результатах участия в Конкурсе.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Разрешаю использовать в качестве общедоступных персональных данных: фамилию, имя, отчество, должность, место учебы (работы), сведения об участии в Конкурсе, сведения о результатах участия в Конкурсе.

Разрешаю публикацию вышеуказанных общедоступных персональных данных, в том числе посредством информационно-телекоммуникационной сети Интернет в целях, указанных в настоящем согласии.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.

В случае изменения моих персональных данных в период проведения Конкурса обязуюсь сообщать об этом в Фонд развития теоретической физики и математики «БАЗИС» в десятидневный срок.

Дата:

Подпись: