Форма заявки

Заявка на участие в конкурсе «School» («Участие в школе»)

  1. Фамилия, имя, отчество:
  2. Категория конкурса:
    (Указать “Общая (теоретическая физика)”, “Общая (математика)”, “ Региональная”, “Физический факультет” или “Механико-математический факультет”. Здесь и ниже текст в скобках после названия пункта заявки является инструкцией по заполнению и должен быть удален при заполнении)
  3. Дата рождения:
  4. Образование:
    (Указать название учебного заведения и дату окончания)
  5. Ученая степень, название, дата и место защиты диссертации (если имеется):
    (Для Заявителя без степени указать предполагаемые название, дату и место защиты диссертации; для студентов – магистерского диплома)
  6. Основное место обучения/работы в настоящее время, должность:
    (Для студентов и аспирантов указать курс/год обучения, кафедру )
  7. ResearcherID, ORCHID (не обязательно):
    (ReseаrcherID, ORCHID: уникальные идентификаторы, которые позволяют однозначно идентифицировать автора научных публикаций и могут быть получены на Интернет-ресурсах: http://www.researcherid.com и http://orcid.org)
  8. Область научных интересов Заявителя:
    (Указать ключевые слова)
  9. Информация о Школе:
    (Указать название, тему, даты, место проведения, ожидаемое количество участников, (основных) организаторов Школы, список лекционных курсов)
  10. Интернет-страница Школы:
  11. Даты предполагаемого участия в Школе:
  12. Расходы, оплачиваемые принимающей стороной:
    (Указать общую сумму и расходы по каждой статье)
  13. Запрашиваемая сумма гранта. Смета предполагаемых расходов средств гранта:
    (Указать расходы по каждой из следующих статей: проезд, проживание, питание, консульские и визовые сборы. В качестве курса валюты указывать курс ЦБ на момент подачи заявки)

Статья расходов

Сумма в рублях

Сумма в валюте, в которой будет проводиться оплата

Курс валюты оплаты к рублю

Комментарии/Детализация

Проезд

     

Указать маршрут

Проживание

     

Указать количество ночей

Пребывание

     

Указать требуемую сумму в день и количество дней

Участие в программе Школы

     

 

Консульские и визовые сборы

     

Указать детализацию расходов

14. Цели участия и обоснование необходимости участия в Школе:
(В свободной форме, не более 0.5 стр.)

15. Основные публикации Заявителя (если имеются):
(На английском языке. Указать полный список авторов, название публикации, журнал и выходные данные публикации, интернет-адрес публикации. Если авторов более 5, то указать первого автора и общее количество авторов)

16. Информация о научном руководителе:
(Указать ФИО, ученую степень, место работы, e-mail, телефон)

17. Информация о рекомендателе (если применимо):
(Для Заявителей без ученой степени. Указать ФИО, ученую степень, место работы, e-mail, телефон)

18. Прослушанные учебные курсы по тематике Школы:
(Для студентов и аспирантов)

19. Наличие грантов (российских, международных, зарубежных) на момент подачи заявки:
(Для каждого гранта указать даты начала и даты (ожидаемого) окончания гранта и роль в проекте)

20. Предыдущие основные места работы/учебы:

21. Дополнительные места работы и преподавательская деятельность (заполняется по желанию):

22. Награды, премии, прочее (заполняется по желанию):

23. Почтовый адрес:

24. Адрес электронной почты:

25. Контактный телефон:

Настоящим подтверждаю, что с условиями проведения Конкурса на получение грантов «School» («Участие в школе») ознакомлен и согласен их выполнять;

подтверждаю правильность и актуальность содержащихся в заявке на участие в Конкурсе данных.

Дата:

Подпись Заявителя:

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ФИО Заявителя, согласно статье 9 Федерального закона «О персональных данных» по своей воле и в своих интересах даю согласие Фонду развития теоретической физики и математики «БАЗИС», проводящему Открытый публичный конкурс на получение грантов «School» («Участие в школе») для участия в международных школах по физике и математике (далее – Конкурс), на обработку своих персональных данных, содержащихся в заявке, с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств, с целью информационного и финансового сопровождения Конкурса, а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных законодательством, в том числе: создания базы данных участников Конкурса, размещения информации о результатах участия в Конкурсе и победителях Конкурса на сайте Фонда развития теоретической физики и математики «БАЗИС» и других СМИ.

В соответствии с данным согласием мною может быть предоставлена для обработки следующая информация: фамилия, имя, отчество, адрес регистрации и адрес фактического проживания, индивидуальный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета, адрес электронной почты, номер телефона, дата рождения, возраст, пол, образование, стаж, ученая степень, должность, место работы (учебы), сведения об участии в Конкурсе, сведения о результатах участия в Конкурсе, тема, описание научной-исследовательской работы и область научных интересов.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Разрешаю использовать в качестве общедоступных персональных данных: фамилию, имя, отчество, должность, место работы, сведения об участии в Конкурсе, сведения о результатах участия в Конкурсе.

Разрешаю публикацию вышеуказанных общедоступных персональных данных, в том числе посредством информационно-телекоммуникационной сети Интернет в целях, указанных в настоящем согласии.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.

В случае изменения моих персональных данных в период проведения Конкурса и в течение срока действия Договора обязуюсь сообщать об этом в Фонд развития теоретической физики и математики «БАЗИС» в десятидневный срок.

Дата:

Подпись: