Заявка-согласие молодого участника (Конкурс «Junior Leader»)
Сведения о проекте
- Фамилия Имя Отчество Руководителя:
- Название проекта:
Сведения о молодом участнике
- Фамилия Имя Отчество:
- Дата рождения:
- Образование (организация, дата окончания):
(Для студентов указать курс и предполагаемую дату окончания магистратуры/специалитета) - Предполагаемые название, дата и место защиты кандидатской диссертации:
- Основное место работы/учебы в настоящее время, должность:
- Планируемое основное место работы/учебы во время выполнения проекта, должность (если отличается от текущего):
- ResearcherID, ORCID (не обязательно):
(Рекомендуется заполнить. Эти идентификаторы позволяют однозначно идентифицировать автора научных публикаций и могут быть получены на интернет-ресурсах: http://www.researcherid.com и http://orcid.org) - Публикации в зарубежных научных журналах с импакт-фактором выше 1 или российских журналах с импакт-фактором выше 0.5 за период с 1 января 2014 г. до момента подачи заявки. Для каждой публикации указать импакт-фактор журнала. Не более 10 публикаций:
(На английском языке. Указать название и интернет-адрес публикации) - Иные, кроме указанных в п.10, публикации (не более 10): (На английском языке. Указать название и интернет-адрес публикации)
- Наличие других грантов (российских, международных, зарубежных) за последние 5 лет:
(Для каждого гранта указать даты начала и даты (ожидаемого) окончания и роль в проекте (руководитель или исполнитель). Пример:
РФФИ 15-02-00001, 01.2015-12.2017, Руководитель) - Участие в заявках на другие гранты (российские, международные, зарубежные):
(Для каждого гранта указать потенциальные даты начала и окончания и роль в проекте (руководитель или исполнитель)) - Прошлые основные места работы/учебы:
(Указать период времени, должность, организацию. Указывать только основные) - Дополнительные места работы и преподавательская деятельность (заполняется по желанию):
- Награды, премии, прочее (заполняется по желанию):
- Почтовый адрес:
- Адрес электронной почты:
- Контактный телефон:
Настоящим подтверждаю, что с условиями проведения конкурса на получение комплексных грантов «Junior Leader» («Молодой ученый-лидер») ознакомлен и согласен их выполнять;
подтверждаю правильность и актуальность содержащихся в заявке на участие в конкурсе данных.
Дата:
Подпись Молодого участника:
Согласие на обработку персональных данных
Я, (ФИО Молодого участника), согласно статье 9 Федерального закона «О персональных данных» по своей воле и в своих интересах даю согласие Фонду развития теоретической физики «БАЗИС», проводящему настоящий конкурс, на обработку своих персональных данных, содержащихся в заявке, с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств, с целью информационного и финансового сопровождения конкурса, а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных законодательством, в том числе: создания базы данных участников конкурса, размещения информации о результатах исследования и победителях конкурса на сайте Фонда развития теоретической физики «БАЗИС» и других СМИ.
В соответствии с данным согласием мною может быть предоставлена для обработки следующая информация: фамилия, имя, отчество, адрес участника (домашний), адрес электронной почты, номер телефона, дата рождения, возраст, пол, образование, стаж, ученая степень, должность, место работы (учебы), тема, описание и научные результаты проекта.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Разрешаю использовать в качестве общедоступных персональных данных: фамилию, имя, отчество, должность, место работы, сведения об участии в конкурсе, сведения о результатах участия в конкурсе.
Разрешаю публикацию вышеуказанных общедоступных персональных данных, в том числе посредством информационно-телекоммуникационной сети Интернет в целях, указанных в настоящем согласии.
Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.
В случае изменения моих персональных данных обязуюсь сообщать об этом в Фонд развития теоретической физики «БАЗИС» в десятидневный срок.
Дата:
Подпись:
